Allegato n. 3

Elezione diretta del Sindaco e del consiglio comunale
del ………………………………….…………………

Verbale di adesione alla dichiarazione di presentazione di una candidatura alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale per l’elettore che non sia in grado di sottoscrivere
(artt. 28, secondo comma, e 32, terzo comma, del Testo Unico 16 maggio 1960, n. 570, e successive modificazioni)	

L’anno ..…………………………………………………………………………… addì ..…………………………. del mese di ..………………………………………………….. innanzi a me (Notaio, o Segretario comunale, o funzionario o impiegato comunale delegato dal Sindaco) .......……………………………………………………... nell’Ufficio comunale di ........……………………………...... ed alla presenza dei Signori (1) ......….……….…… …………………………………………………………………………………………………………………………..….. 
…………………………………………………………………………………………………………………………….. è comparso il Signor (1) .......…………………………………………………………………………..…….......……… il quale ha dichiarato di non sapere ovvero di non potere sottoscrivere e di aderire, col presente atto, ai sensi del secondo comma dell’art. 28 del testo unico 570/1960 oppure per i comuni con popolazione sup. a 15.000 abitanti, dell’art. 32, terzo comma, del medesimo testo unico - alla dichiarazione di presentazione della candidatura alla carica di Sindaco e della lista di candidati a consigliere comunale recante il contrassegno ………..………………………………………………………………………………...……… per la elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale del Comune di ..……..................................………………….... che avrà luogo domenica ......………...………………………………………e lunedì ………………………………………….

Egli, inoltre, dichiara di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di .....…………………………….……
I testimoni anzidetti dichiarano a loro volta che il predetto è il Signor ......………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………

In fede, si rilascia il presente atto che viene letto e sottoscritto da me e dai due testimoni indicati per essere allegato agli atti di presentazione della candidatura.

	Firme dei testimoni

1° …………………………………………				2° …………………………………………	

Timbro

	                                   Firma del Notaio, 
                                   O Segretario COMUNALE 
                                   O DEL FUNZIONARIO o impiegato comunale (alternative)
…………………………………………………………………………….
(1)	Indicare il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita.